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宝博体育-食管胃交界部腺癌诊断治疗的研究进展
2021-08-11 17:05
本文摘要:概要:食管胃交界部(EGJ)是指相连于食管远端与胃将近端的区域,食管与胃交界部腺癌(AEG)是指发生于此处区域的腺癌。与胃的远端癌和食管的上段癌比起,AEG具备类似的生物学不道德特点,再行再加其5年的存活率较低,大多数专家学者目前主张将其列入一种独立国家类型的肿瘤[1-3]。

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概要:食管胃交界部(EGJ)是指相连于食管远端与胃将近端的区域,食管与胃交界部腺癌(AEG)是指发生于此处区域的腺癌。与胃的远端癌和食管的上段癌比起,AEG具备类似的生物学不道德特点,再行再加其5年的存活率较低,大多数专家学者目前主张将其列入一种独立国家类型的肿瘤[1-3]。

当前,临床上最常用的AEG分型是由德国医生Siewert明确提出的Siewert分型,将要EGJ的远端和近端各5cm的范围内胃与食管再次发生所的腺癌总称AEG,一般来说分3型:(1)Ⅰ型:指发生于食管的远端黏膜,多源于食管上的特异性肠上皮化生区域,病人经常不会常有胃食管反流及食管裂孔疝的病史;(2)Ⅱ型:贲门腺癌,肿瘤的中心在EGJ的将近心外侧1cm至远心侧的2cm之间,源自较短节段肠上皮化生或贲门黏膜;(3)III型:贲门下胃癌,可向下增生至贲门和食管的远端。上述3种类型的发作机制和的组织形态特点皆有显著的有所不同,其生物学不道德和对肾功能的较为间的差异有统计学意义。关键字:食管,胃,腺癌,化疗虽然上述Siewert的分型已被普遍用作临床,但仍有一部分专家对其分型的合理性明确提出批评。有专家指出SiewertⅡ型肿瘤的中心坐落于EGJ的远心外侧1~2cm之间病人的临床病理特点、肾功能与其他SiewertⅡ型的病人有所不同,更加相似于SiewertIII型,不应归属于贲门下癌[4]。

Siewert分型的不足之处是该分型是基于解剖学标志EGJ明确提出的,但目前临床上外科医师、内镜医师和病理医师对EGJ的了解各不相同。1AEG的临床1.1内镜临床通过内镜检查可必要仔细观察到病灶的方位和范围,并展开病理学前列腺,是猜测上消化道肿瘤病人展开的选用检查。

中晚期AEG在内镜下主要展现出为肉芽状、息肉状肿物、蕈伞状、桑葚状或菜花状。瘤体的表面可有厚薄平均的溃疡,表面内衬发炎的组织,质质地,不易发炎,较更容易判断[5]。但早期的AEG内镜下无类似转变,一般仅有为黏膜浅表的恶性肿瘤,加之缺少特异性的症状和体征,临床检出率较低。

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近些年以来,电子内镜缩放底片技术对食管和胃黏膜恶性肿瘤的临床协助较小,比起于传统光学内镜有2个优点:①通过静脉注射对比显影剂,电子内镜能辨别出有有所不同黏膜的恶性肿瘤,特别是在是对于肠化生的临床准确率很高;②电子内镜可协助理解黏膜恶性肿瘤下微血管的转变[6-7]。1.2AEG的术前分期精确的术前分期对制订个体化的、合理的AEG化疗方案有重大意义[8],目前主要靠CT检查和成像内镜(EUS),辅之以正电子体层扫瞄(PET)及腹腔镜成像。

EUS对肿瘤增生深度判断的准确性高于CT,而CT对淋巴结移往的判断效果较佳。有专家指出,EUS对于SiewertⅡ型AEG肿瘤的增生深度和淋巴结移往的程度之预测皆高于CT,而对于SiewertIII型AEG,由于该处容许EUS操作者,须要牵头上述两种检查才能展开精确的分期[9]。研究指出[10],EUS虽不利于AEG早期癌的临床,但在展开镜下分型时,区分SiewertⅡ型和III型则更为艰难。

PET是基于肿瘤新陈代谢的检查技术,由于PET找到肿瘤周围和远处淋巴结移往的准确率较低,对局部进展期的AEG术前分期的临床价值并不大,但对于肿瘤远处移往的检出率则高于CT及EUS[11]。有文献指出[12-13],对已完成术前分期的病人行PET检查,仍找到有4.8%~7.8%的病人不存在潜在的远处移往。2AEG的化疗2.1手术化疗对于无远处移往的证据且合适手术化疗的病人,外科切除术是目前化疗AEG病人的选用方法[14,15]。

原始手术肿瘤并完全廓清适当区域的淋巴结,可为病人的长年存活奠下基础。SiewertⅠ型经常使用食管切除术以取得充足的近段切缘并能清理所有的腹壁淋巴结,SiewertⅡ、III型更加相似于胃癌,不应遵照胃癌的处置,同时手术部分食管[16]。明确术式的自由选择还不应参考年龄、体型、肿瘤病期、既往手术史、肺功能等因素综合考虑到。

2.1.1经腹手术经腹进路不但能原始廓清胃周的淋巴结,充份游离胃周的韧带,并可以经食管裂孔转入胸腔,手术部分食管的下段,在腹壁内已完成胃-食管的相符,特别是在限于于Ⅱ型和III型。该术式可避免开胸,延长手术时间,减少法术中及术后并发症的发生率,特别是在增加术后胸痛和胃食管反流的再次发生,提升了生活质量,但对于SiewertⅠ型病人,则不会因无法廓清胸内淋巴结而影响根治的效果[17]。2.1.2经胸入路手术经胸手术的优点是可在仰视下整块手术肿瘤及其周围的组织,同时系统清理胸部淋巴结。

对于AEG病人理想术式的自由选择,胃肠外科的医师和胸外科医师不存在争议。有专家[18]指出,在需要原始手术肿瘤的情况下,行经腹或经胸手术,病人的肾功能差异无统计学意义,但经胸手术的并发症发生率低,生活质量劣。国外专家[19]总结了1000余例AEG个体化化疗的经验,指出SiewertⅠ型病人不应使用经腹壁的食管切除术+淋巴结清理法术,而不关上胸膜腔;对于SiewertⅡ型应行普遍的全胃手术+经食管裂孔远端食管切除术+D2淋巴结清理法术;SiewertIII型病人,如果是T1期且无淋巴结移往,不切实际增大手术,若是T3,T4期则不应使用新的辅助化疗,手术方式与SiewertⅡ型完全一致。

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2.1.3增大手术由于标准的AEG根治术必须行食管切除术或根治性仅有胃切除术,减少了术后并发症的再次发生,并减少了病人术后的生活质量,有学者明确提出了针对早期AEG的增大手术方式,手术的范围主要还包括食管远端、EGJ、胃的近端,同时行空肠间置术以增加相符的可玩性,可减少术后胃食管反流的发生率[20]。但该术式目前仅有应用于早期的AEG,临床仔细观察28个月,未见有肿瘤发作或相当严重术后并发症[21]。2.1.4内镜黏膜下层切除术(ESD)有学者应用于ESD手术化疗早期的AEG病人,找到ESD能原始手术肿瘤,有很好的应用于价值和安全性,对无黏膜下层增生的病例,ESD可作为对外开放手术前的一种化疗和临床方法[22-24]。

2.2辅助化疗AEG辅助化疗使用的方案以5-FU和铂类居多,一项分别较为希罗约与氟尿嘧啶及奥沙利铂与顺铂对进展期AEG病人疗效的前瞻性研究表明,希罗达及奥铂与传统的氟尿嘧啶及顺铂比起,没能表明出有存活优势[25]。另一项评价S-1疗效的研究表明,S-1加顺铂方案对进展期AEG化疗有认同疗效,毒性反应较小[26]。2.3新的辅助化疗AEG在找到时多正处于进展期,新的辅助化疗则有助增大瘤体,提升R0的切除率,化疗微移往和预测辅助化疗的效果。大量的研究证实,新的辅助化疗与全然手术比起,显然可提高AEG病人的肾功能。

新的辅助化疗的方案较多,常用的有化疗方案与术后辅助化疗相似,以5-FU类和铂类居多,也能用牵头超声与化疗的方案。有研究较为了全然应用于化疗和磁共振放化疗新的辅助化疗方案的疗效,指出磁共振放化疗的方案提升了病人的存活率,但也减少了手术并发症的发生率[27]。2.4靶向化疗靶向化疗已渐渐用作消化系统肿瘤的化疗,经典靶向化疗药还包括EGFR抑制剂,外用血管分解药物,细胞周期抑制剂等。最近的基础研究找到切断Her-2受体通路可以诱导上消化道肿瘤生长并诱导其细胞死亡[28-30],在2009年的ASCO会议上,VanCutsem等发布了一项多中心随机III期临床实验,在5-FU或卡培他滨+顺铂标准化疗方案中重新加入曲妥珠单抗,可使HER⁃2阳性贲门癌病人丧生危险性减少26%,客观有效率(ORR)也明显提高(47.3%vs34.5%)。

总之,AEG精确的术前分期和临床病理分期依然艰难且简单。虽然EUS和PET渐渐普及,但其准确性仍尚待提升。R0手术是目前最有效地的化疗方式和最差的肾功能辨别标准,经胸手术不利于纵膈淋巴结的清理,其肾功能生存率与经腹手术无显著差异[31]。靶向化疗虽表明出有较好的化疗效果和期望,但其疗效仍必须多中心大样本的临床实验结果反对。


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